الديكسميديتوميدين هو دواء يعمل كمحفزألفا-2، حيث تكون له خواص مهدئة ومضادة للقلق ومنومة ومخدرة ومعاكسة لعمل الجهاز العصبي الودي. وتنتج هذه التأثيرات من خلال تثبيط الجهاز العصبي الودي المركزي عن طريق حجب مستقبلات ألفا، مما يثبط إطلاق النورإبينيفرين. يستخدم الديكسميديتوميدين للتخدير أثناء الإجراءات المختلفة، بما في ذلك وحدات العناية المركزة، ولإدارة الألم. ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد وله عمر نصف تقريبًا قصير نسبيًا يبلغ حوالي 2ساعة. يتم تحليل الديكسميديتوميدين بشكل أساسي عن طريق الاستقلاب المباشر إلى مستقلبات غير فعالة عن طريق الجلوكورونات والهيدروكسيلة الأليفاتية. لا توجد متطلبات رصد دوائي محددة، لكن مستوى التخدير ومعدل ضربات القلب/النظم وضغط الدم وقياس نسبة الأوكسجين في الدم تتطلب مراقبة وثيقة. حاليًا، لا يوجد عكس كيميائي أومضاد للديكسميديتوميدين، الرعاية الداعمة والمراقبة الوثيقة هما أساس علاج الجرعة الزائدة.
نشاط التعليم المستمر / Continuing Education Activity
المؤشرات التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء
الأمريكية لاستخدام الديكسميديتوميدين هي التهدئة للمرضى الخاضعين للتهوية
الميكانيكية في وحدة العناية المركزة
(ICU) والتهدئة قبل الجراحة
أو أثناءها للمرضى غير الخاضعين للتهوية ، ومع مرور الوقت، توسع استخدام الدواء إلى الاستخدامات غير المذكورة
في الدليل، بما في ذلك علاج وتجنب الهذيان، والتسكين الداعم ، وعلاج الأرق في وحدة
العناية المركزة، وعلاج أعراض انسحاب الكحول، كما تم استخدام الديكسميدوميدين في التخدير العصبي الطرفي لإطالة
مدة التسكين، سيسلط هذا النشاط الضوء على آلية عمل
الديكسميديتوميدين، ومظاهر الآثار الجانبية، والصيدلة، والمراقبة، والتفاعلات ذات
الصلة، وهو أمر مهم لأعضاء الفريق متعدد التخصصات في علاج المرضى الذين يحتاجون
إلى التخدير.
The FDA-approved indications for dexmedetomidine are sedation of intubated and mechanically ventilated patients in the intensive care unit (ICU) and peri-procedural (or peri-operative) sedation of non-intubated patients. Over time, usage has expanded to off-label uses, including treatment and prevention of delirium, adjunctive analgesia, therapy for insomnia in the ICU, and treatment of alcohol withdrawal. Dexmedetomidine has also been used in peripheral nerve blocks to prolong the duration of analgesia. This activity will highlight the mechanism of action, adverse event profile, pharmacology, monitoring, and relevant interactions of dexmedetomidine, pertinent for members of the interprofessional team in treating patients where anesthesia is appropriate.
الأهداف / Objectives
·
تحديد آلية عمل الديكسميديتوميدين.
·
تلخيص الاستخدامات المشار إليها
للديكسميديتوميدين.
·
مراجعة قائمة الآثار الجانبية وموانع استخدام
الديكسميديتوميدين.
·
شرح أهمية تحسين التنسيق في الرعاية بين الفريق
متعدد التخصصات لتعزيز تقديم الرعاية للمرضى عند استخدام الديكسميديتوميدين كعامل
تخدير.
- Identify the mechanism of action of dexmedetomidine.
- Summarize the indicated uses for dexmedetomidine.
- Review the adverse effect profile and contraindications of dexmedetomidine.
- Explain the importance of improving care coordination among the interprofessional team to enhance care delivery for patients when using dexmedetomidine as an anesthesia agent.
المؤشرات / Indications
المؤشرات المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)
لدواء الديكسميديتوميدين هي التخدير للمرضى الموصولين بأنابيب التنفس الاصطناعي في
وحدة العناية المركزة (ICU)، والتخدير الجراحي أو
حول العمليات للمرضى غير الموصولين بأنابيب التنفس، مع مرور الوقت توسعت
استخداماته لتشمل استخدامات غير مذكورة في الدليل ، بما في ذلك علاج ووقاية
الهذيان، وتخفيف الألم المكمل، والعلاج للاستسقاء في وحدة العناية المركزة، وعلاج
انسحاب الكحول، ويرجع توسيع هذه القائمة من الدلالات إلى أنه يسبب عادة حالة من
التخدير تتيح للمرضى أن يكونوا مرتاحين ومتعاونين أثناء التنفس الاصطناعي،
بالإضافة إلى ذلك فإنه لا يتطلب التوقف لتحقيق التخدير وهو آمن للاستخدام في
المرضى غير الموصولين بأنابيب التنفس لأنه لا يسبب تثبطاً تنفسيًا كبيرًا، ونظرًا
لندرة الخصائص المسكنة المتأصلة في معظم المهدئات، ينتج الديكسميديتوميدين تأثيرًا
توفيريًا للأفيون (للمسكنات الأفيونية).
The FDA-approved indications for dexmedetomidine are sedation of intubated and mechanically ventilated patients in the intensive care unit (ICU) and peri-procedural (or peri-operative) sedation of non-intubated patients. Over time, usage has expanded to off-label uses, including treatment and prevention of delirium, adjunctive analgesia, therapy for insomnia in the ICU, and treatment of alcohol withdrawal. This expanded list of indications is because it commonly produces a sedated state allowing patients to be comfortable and cooperative during mechanical ventilation. Additionally, it does not require stoppage to accomplish extubation and is safe to use in non-intubated patients because it does not produce significant respiratory depression. Given THAT inherent analgesic properties are rare with most sedatives, dexmedetomidine produces an opioid-sparing effect.
التخدير في وحدة العناية المركزة باستخدام الديكسميديتوميدين قد
أظهر تقليلًا في حدوث ومدة الهذيان، وتأخير في بداية الهذيان مقارنةً بالمهدئات
الأخرى، هناك أيضًا أدلة على أن هناك تقليلًا في الوقت المستغرق لإخراج الأنبوب
التنفسي (الإنباب أو الفطام) وعدد ساعات الاعتماد على جهاز التنفس الاصطناعي في
حالة الهذيان لدى المرضى، يمكن أن يكون هذا التقليل مرتبطًا بقدرة
الديكسميديتوميدين على تقليل الحاجة إلى أدوية أخرى (على سبيل المثال، البروبوفول،
البنزوديازيبينات، الأفيونات) لتعزيز راحة وتعاون المريض، أثبت هذا التأثير
فعاليته بشكل خاص في علاج المرضى المسنين بعد جراحة القلب، تمتد الفوائد الإيجابية
في هذه الفئة الخاصة من المرضى إلى نتائج أطول، بما في ذلك البقاء على قيد الحياة
بعد سنتين وتحسين وظائف الدماغ وجودة الحياة، أصبح منتشرًا أيضًا علاج سوء النوم
في وحدة العناية المركزة باستخدام ديكسميديتوميدين بتراكيز تصل إلى 1.5 ميكروغرام/كيلوغرام
في الساعة. يُدعم هذا التمارين بالأبحاث التي تظهر أن الديكسميديتوميدين يؤدي
غالبًا إلى جودة نوم ترتبط بشكل وثيق بالنوم غير السريع المرحلة 2، ومع ذلك يجب
أيضًا ملاحظة أن هناك بيانات تظهر تغييرًا في أنماط النوم الطبيعية، وأن الأشخاص
لا يحققون نومًا سريعًا أو نومًا بطيئًا مرممًا بالإضافة إلى ذلك، تظل الدراسات
التي تظهر الفائدة في النتائج السريرية المرتبطة بتحسين النوم الذي يسببه
الديكسميديتوميدين نادرة.
ICU sedation with dexmedetomidine has been demonstrated to decrease the incidence and duration of delirium and delay the onset of delirium compared with other sedatives. Evidence also exists that there is a reduction in both the time to extubation and the number of ventilator-dependent hours in patients with delirium. These reductions may be related to the ability of dexmedetomidine to reduce the need for other medications (for example, propofol, benzodiazepines, opioids) to promote a comfortable/cooperative patient. This effect has been particularly useful in the treatment of elderly post-cardiac surgery patients. The beneficial effects in this particular patient population extend into longer outcomes, including survival at two years and improved cognitive function and quality of life. It has also become common to treat poor sleep in the ICU with dexmedetomidine infusions at doses as high as 1.5 mcg/kg per hr. This practice is supported by research showing dexmedetomidine often yields sleep quality closely related to stage 2 non-REM sleep. However, it is also important to note that there is data showing alteration of normal sleep patterns, and subjects achieve no restorative rapid-eye-movement or slow-wave sleep. Additionally, studies demonstrating the benefit in clinical outcomes related to improved sleep generated by dexmedetomidine are sparse.
الديكسميديتوميدين يستخدم عادة في مجال تخدير العمليات أيضًا،
يُستخدم لتخدير الإجراءات الجراحية لمجموعة متنوعة من العمليات كما يُستخدم بشكل
متكرر لتخدير المرضى أثناء إجراء التنبيب أثناء اليقظة (التنبيب الصاحي)، وهو
مناسب تمامًا لهذا الاستخدام للأسباب المذكورة أعلاه، الديكسميديتوميدين هو أيضًا
رذاذ إضافي خلال تخدير العمليات الجراحية العامة، هناك أدلة تشير إلى أن
الديكسميديتوميدين يقلل من الألم بعد العمليات، واستخدام الأفيون بعد العمليات،
والغثيان، أظهرت هذه الفعالية أيضًا عند استخدام الديكسميديتوميدين لتخدير
الإجراءات التي تجرى تحت تخدير العمود الفقري، ومع ذلك تم وضع استفهام على هذا
التأثير الموفر للأفيون لفئة من المرضى الذين يخضعون لجراحة العمود الفقري الكبيرة
على الأقل في دراسة حديثة، كان هناك اهتمام بتوظيف الديكسميديتوميدين كإضافة لمنع
الهيجان أثناء الاستيقاظ، والهذيان بعد العمليات، واضطرابات الوظائف العقلية بعد
العمليات. هناك أدلة على منع الهيجان أثناء الاستيقاظ لدى الأطفال والكبار، وبسبب
الحماس حول منع/علاج الهذيان الذي يظهر واضحًا باستخدام الديكسميديتوميدين عند التخدير
في وحدة العناية المركزة، كان هناك أمل في تكرار هذه الفوائد لمنع الهذيان بعد
العمليات باستخدام جرعة مستمرة من الديكسميديتوميدين، ولكن دراسة عشوائية حديثة لم
تظهر فائدة ذات دلالة إحصائية في هذه الفئة السكانية بعد العمليات، تم استخدام
الديكسميديتوميدين أيضًا في حقن الأعصاب الطرفية لتمديد مدة التخدير. تشير الأبحاث
إلى أن الديكسميديتوميدين قد يمدد مدى تأثير حقن الأعصاب الطرفية لمدة تقريبية تصل
إلى 3 ساعات.
Dexmedetomidine is commonly used in anesthesia practice as well. It is used for procedural sedation for a variety of operations. It is also used frequently for sedation during the performance of awake intubation. It is ideally suited for this indication for the reasons stated above. Dexmedetomidine is also an adjunct infusion during general anesthesia. There is evidence that dexmedetomidine decreases postoperative pain, postoperative opioid usage, and nausea. This effect has also been shown to be present when using dexmedetomidine for sedation during procedures performed under spinal anesthesia. However, at least one recent study has been called into question this opioid-sparing effect for a cohort of patients undergoing major spine surgery. There has been some interest in using dexmedetomidine as an adjunct to prevent emergence agitation, postoperative delirium, and postoperative cognitive dysfunction. There is evidence for the prevention of emergence agitation in both children and adults.Because of enthusiasm over apparent prevention/treatment of delirium with dexmedetomidine when used for ICU sedation, it was hoped this benefit would be reproduced for postoperative delirium when using an intraoperative infusion of dexmedetomidine; however, a recent randomized trial did not show a statistically significant benefit in this postoperative population. Dexmedetomidine has also been used in peripheral nerve blocks to prolong the duration of analgesia. Research suggests the dexmedetomidine may extend the duration of a peripheral nerve block for approximately 3 hours.
آلية العمل / Mechanism of Action
الديكسميديتوميدين هو محفز ألفا يتميز بخصائص مهدئة، ومضادة للقلق،
ومنومة، ومسكنة، وخافضة للنشاط التشابكي. يحقق هذه الآثار عن طريق تثبيط تدفق
الإشارات العصبية التشابكية المركزية عن طريق حجب مستقبلات ألفا في جذع الدماغ،
مما يثبط بالتالي إطلاق النورإبينفرين. يتمتع بانتقائية بنسبة 1600 إلى 1 لمستقبل
ألفا2 مقارنة بألفا1. هذه الانتقائية ذات أهمية خاصة بالمقارنة مع مستحدث آخر من
فئة المستحدثات ألفا، الكلونيدين، الذي يتمتع بانتقائية بنسبة 220 إلى 1. الآلية
التي قد يزيد بها الديكسميديتوميدين من مدة تأثير حقن الأعصاب الطرفية ليست مفهومة
تمامًا، ولكن يُعتقد أنها على الأرجح تعتمد على آلية حول العصب (perineural) بدلاً من آلية نظامية أو مركزية، حيث يبدو أنها تطيل المدة عن
طريق حجب التيار الكاتيوني.
Dexmedetomidine is an alpha agonist having sedative, anxiolytic, hypnotic, analgesic, and sympatholytic properties. It produces these effects by inhibiting central sympathetic outflow by blocking the alpha receptors in the brainstem, thereby inhibiting the release of norepinephrine. It has a selectivity of 1600 to 1 for the alpha2 receptor as compared to alpha1. This selectivity is especially significant compared to another alpha agonist, clonidine, with a selectivity of 220 to 1. The mechanism by which dexmedetomidine may increase the duration of a peripheral nerve block is not fully understood but is believed to most likely be a perineural mechanism rather than a systemic or central mechanism, which appears to prolong the duration by blocking the cation current.
الإعطاء / Administration
بالنسبة للتخدير في وحدة العناية المركزة، تتراوح الجرعة النموذجية
بين 0.2 و 0.7 ميكروغرام/كيلوغرام في الساعة. ومع ذلك، يمكن زيادة الجرعة إلى 1.5
ميكروغرام/كيلوغرام في الساعة لتحقيق مستوى التخدير المرغوب. وقد وصفت جرعات تصل
إلى 2.5 ميكروغرام/كيلوغرام في الساعة، ولكن من غير المرجح أن تحقق الجرعات التي
تزيد عن 1.5 ميكروغرام/كيلوغرام في الساعة أي فائدة علاجية إضافية في غياب زيادة
في الآثار الجانبية. لا تتطلب تعديلات الجرعة للاضطراب الكلوي أو الكبدي ولكن يجب
النظر فيها، خاصة بالنسبة للاضطراب الكبدي. لا يوصى من قبل الشركة المصنعة باستخدام
مدد زمنية تزيد عن 24 ساعة؛ ومع ذلك، تم توضيح سلامة وفعالية مدد زمنية أطول. يمكن
للأطباء إعطاء جرعة تحميل من 0.5 إلى 1.0 ميكروغرام/كيلوغرام؛ وغالبًا ما يمكن
تجنب ذلك إذا كان الدواء موجهًا لمرضى العناية الحرجة الذين يعانون من حالة غير
ثابتة أو لديهم ديناميات همودينامية حساسة.
عند استخدامه في التخدير، تكون الجرعة النموذجية هي جرعة تحميل من
0.5 إلى 1.0 ميكروغرام/كيلوغرام، عادة يتبعها إعطاء مستمر بمعدل 0.2 إلى 0.7
ميكروغرام/كيلوغرام في الساعة وفقًا لتحقيق أهداف التخدير المرغوبة. كما هو مذكور،
يمكن أن تساعد الجرعات الأعلى في البلوغ إلى التأثير المرغوب.
عند استخدامه كعامل مساعد لإحصار الأعصاب الطرفية، تكون جرعة
الديكسميديتوميدين عادة 1 ميكروغرام/كيلوغرام لتحقيق الإطالة المطلوبة.
For ICU sedation, the typical dosage range is 0.2 to 0.7 mcg/kg per hour. However, the dose can increase to 1.5 mcg/kg per hour to achieve the desired sedation level. Doses as high as 2.5 mcg/kg per hour have been described, but it is unlikely that doses higher than 1.5 mcg/kg per hour achieve any further therapeutic benefit in the absence of increased side effects. Dosage adjustments for renal or hepatic impairment are not required but should be considered, especially for hepatic impairment. The manufacturer does not recommend durations longer than 24 hours; however, longer durations have been demonstrated as safe and effective. Clinicians can administer a loading dose of 0.5 to 1.0 mcg/kg; this is usually avoidable if the medication is for labile critically ill patients or those with tenuous hemodynamics.
When used in anesthesia, the typical dosing is a loading dose of 0.5 to 1.0 mcg/kg, usually followed by a continuous infusion of 0.2 to 0.7 mcg/kg per hour titrated to desired sedation goals. As mentioned, higher infusion doses can help achieve the desired effect.
When used as an adjunct for peripheral nerve block, the dose of dexmedetomidine is usually 1 mcg/kg to achieve the desired prolongation.
التأثيرات الجانبية / Adverse Effects
أكثر التأثيرات الجانبية شيوعًا للديكسميديتوميدين هي انخفاض ضغط
الدم، وتباطؤ ضربات القلب، وارتفاع ضغط الدم. يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم نتيجة
لتحفيز أنواع ألفا من مستقبلات الأوعية العضلية الناعمة. عادةً، لا يتطلب ارتفاع
ضغط الدم علاجًا ويمكن تجنبه عن طريق إعطاء الجرعة التحميلية ببطء أو تجاوزها. أما
انخفاض ضغط الدم وتباطؤ ضربات القلب فيكونان نتيجة لتحفيز مستقبلات ألفا ما قبل
المشبك، مما يؤدي إلى تقليل إفراز النورإبينفرين، إلى جانب النقص في تدفق الإشارات
التشابكية المركزية. وهذه هي مخاوف بغض النظر عن طريقة الإعطاء.
The most common adverse effects of dexmedetomidine are hypotension, bradycardia, and hypertension. Hypertension can result from the stimulation of alpha subtypes of receptors in vascular smooth muscles. Hypertension usually does not require treatment and can be avoided by the slow administration or omission of the loading dose. Hypotension and bradycardia are the results of the stimulation of presynaptic alpha receptors, which leads to a decreased release of norepinephrine; this is in addition to the decrease in the central sympathetic outflow. These are concerns regardless of the route of administration.
ارتباط البروتين / Protein binding
94%
الاستقلاب / Metabolism
كبدي / Hepatic
الإطراح / Route of elimination
أظهرت دراسة توازن الكتلة أن متوسط 95% من النشاط الإشعاعي، بعد
تناول الديكسميديتوميدين المشع عن طريق الوريد، تم استعادته في البول بعد تسعة
أيام، و4% في البراز. أظهر تجزئة النشاط الإشعاعي المفرز في البول أن منتجات N-غلوكورونيد
الحساب عن حوالي 34% من التفريغ البولي التراكمي. وتتمثل غالبية المستقلبات
المفرزة في البول.
A mass balance study demonstrated that after nine days an average of 95% of the radioactivity, following intravenous administration of radiolabeled dexmedetomidine, was recovered in the urine and 4% in the feces. Fractionation of the radioactivity excreted in urine demonstrated that products of N-glucuronidation accounted for approximately 34% of the cumulative urinary excretion. The majority of metabolites are excreted in the urine.
عمر النصف / Half-life
(2) ساعتان / 2 hours
التصفية / Clearance
39 لتر/ساعة [متطوعون أصحاء يتلقون التسريب الوريدي (0.2-0.7
ميكروجرام/كجم/ساعة)].
39 L/h [Healthy volunteers receiving IV infusion (0.2-0.7 mcg/kg/hr)]
التحذيرات / Contraindications
لا توجد تحذيرات مطلقة لاستخدام الديكسميديتوميدين. ومع ذلك، يجب
استخدامه بحذر في حالات الأشخاص الذين يعانون من تباطؤ ضربات القلب وانخفاض ضغط
الدم، حيث يمكن أن يزيد الدواء من حدوث هذه الظواهر. بالإضافة إلى ذلك، يجب
استخدامه بحذر في حالات الأشخاص الذين يعانون من قصور القلب المعروف، حيث تظهر
الأدلة من المستوى(B)أن الديكسميديتوميدين
قد يزيد من احتمالية تفاقم تشوه عضلة القلب.
There are no absolute contraindications to the use of dexmedetomidine. However, it should be used cautiously in patients with bradycardia and hypotension as the medication may exacerbate these findings. Additionally, it should be used cautiously in patients with known heart failure as there is level B evidence showing dexmedetomidine can potentially exacerbate myocardial dysfunction.
المراقبة / Monitoring
لا توجد متطلبات محددة لمراقبة الدواء. يتطلب مستوى التخدير،
وضربات القلب والإيقاع، وضغط الدم، وأكسجين النبض مراقبة وثيقة.
There are no specific drug monitoring requirements. The level of sedation, heart rate/rhythm, blood pressure, and pulse oximetry requires close monitoring.
السمية / Toxicity
حالياً، لا يوجد علاج كيميائي أو مضاد لديكسميديتوميدين، الرعاية
الداعمة والمراقبة الوثيقة هما أساس علاج جرعة زائدة.
At present, there is no chemical reversal or antidote for dexmedetomidine. Supportive care and close monitoring are the staples of treatment for overdose.
تعزيز نتائج فريق الرعاية الصحية / Enhancing Healthcare Team Outcomes
الديكسميديتوميدين هو دواء غير أفيوني مفيد يُستخدم لإدارة الألم والتخدير في وحدة العناية المركزةوغرفة العمليات. الدواء فعّال، ولكن استخدامه يتطلب مراقبة علامات الحياة الحيوية.يجب على الصيدلاني والطبيب التأكد من إعطاء الجرعة الصحيحة لتجنب الآثار الجانبية.يجب على ممرضي وحدة العناية المركزة أن يكونوا على علم بأن الدواء يتطلب حذرًا عنداستخدامه في حالة فشل القلب. سيعمل جميع هذه التخصصات بتنسيق كفريق صحي متعددالتخصصات لتحسين النتائج عند استخدام الديكسميديتوميدين. العيب الرئيسيللديكسميديتوميدين هو تكلفته.
Dexmedetomidine is a useful non-opioid drug used to manage pain and sedation in the ICU and operating room. The drug is effective, but its use does require monitoring of vital signs. Both the pharmacist and clinician should ensure the administration of the right dose to prevent adverse effects. ICU nurses should know that the drug requires caution in patients with heart failure. All these disciplines working collaboratively as an interprofessional healthcare team will optimize outcomes when using dexmedetomidine. [Level 5] The primary downside to dexmedetomidine is its cost
المرجع : المعاهد الوطنية للصحة / National Institutes of Health
